Cechą charakterystyczną istniejącej w Polsce sytuacji jest to, że na etatach przemysłowych jest zatrudnionych wielu dobrych spe­cjalistów z zakresu chorób skóry i że od strony organizacyjnej *) A. Czernielewski: „Zarys chorób zawodowych skóry", Warszawa 1980. działają oni bardzo sprawnie, gorzej natomiast wyglądają inne aspekty ich pracy. Zazwyczaj nie znają oni specyfiki swych no­wych obowiązków i najczęściej są pozbawieni wystarczających wskazówek i konsultacji, wskutek czego latami mogą popełniać te same błędy. Nikt też nigdy nie określił, na czym w poszczególnych zakładach mają polegać przeprowadzane przez nich masowe bada­nia wstępne i okresowe, które nieraz ze względu na brak wytycz­nych stają się zupełną fikcją. To samo w większym jeszcze stopniu dotyczy lekarzy przemysłowych ogólnych. W wyniku powyższej sytuacji duże osiągnięcie krajowej medy­cyny pracy, którym jest konsekwentne przeprowadzanie badań wstępnych i okresowych pozostaje w znacznym stopniu nie wyko­rzystane, a jak to podkreśliła rezolucja VIII Konferencji Sekcji Alergologicznej PTD (Rzeszów, 26 IX 1980 r.): „Wykrywalność chorób zawodowych w Polsce jest niedostateczna, a ich wykry­walność w badaniach profilaktycznych znikoma lub prawie żadna... Chorzy na dermatozy pacjenci wędrują do różnych zakładów służ­by zdrowia nie uzyskując wartościowej porady, pracując — jako chorzy — latami w kontakcie z czynnikami szkodliwymi". Obecny nieprawidłowy stan rzeczy pociąga za sobą trzy budzące największy niepokój następstwa. Pierwszym jest stosunkowo rzad­kie rozpoznawanie chorób zawodowych skóry. Podsumowania pi­śmiennictwa światowego dowodzą, że w większości krajów pacjenci z dermatozami zawodowymi stanowią 50% ogółu przypadków cho­rób zawodowych. Tak np. w Słowacji odsetek ten — włączając za­każenia — wyniósł w roku 1975 — 58,4, w roku 1976 — 55,8, a w roku 1977 — 54,5, w roku 1978 — 54,1, w roku 1979 — 48,2, a w roku 1980 — 40,1. Natomiast w NRD — gdzie jest szczególnie mały — osiągnął w roku 1980 — (bez uwzględnienia chorób nowo­tworowych i zakaźnych skóry) — 18,0 (1761 przypadków dermatoz z wyjątkiem powyżej wspomnianych na 9 773 ogółu osób ze scho­rzeniami zawodowymi). Tymczasem w Polsce omawiany odsetek od wielu lat wynosi zaledwie 11. Naturalnie jest on różny w po­szczególnych częściach kraju i w niektórych — głównie dzięki pra­cy kilku zainteresowanych tą problematyką kierowników klinik — wyraźnie większy niż w pozostałych. Na XXI Zjeździe PTD (1979 r.) w zestawieniu opracowanym przez Rzeszowski Zespół Nauczania Klinicznego Krakowskiej Akademii Medycznej przedstawiono ma­pę wykazującą województwa, w których ostatnio nie rozpoznano ani jednego przypadku chorób zawodowych skóry. W związku z powyższą sytuacją członkowie Zarządu Sekcji Alergologicznej PTD i Polskiej Podgrupy Badającej Wyprysk Kontaktowy stwier­dzili, że „zagadnieniem budzącym niepokój" jest „znacznie rzadsze rozpoznawanie dermatoz zawodowych w Polsce niż w wielu innych krajach, co nie jest wynikiem lepszych warunków i higieny pracy, lecz gorszej diagnostyki". Z przytoczonych liczb wynika (jeżeli przeprowadzenie analogii pomiędzy Polską a innymi krajami jest uzasadnione), że u nas ponad 75% przypadków dermatoz zawodowych zostało pozbawio­nych właściwej pomocy lekarskiej, której wstępnym warunkiem jest trafne rozpoznanie i przysługujących im świadczeń społecz­nych. We wspomnianym powyżej oświadczeniu Sekcji Alergologicznej PTD wskazano również drugie zagadnienie budzące niepokój. Jest nim „fakt, że najczęściej rozpoznawanie alergii kontaktowej ogra­nicza się do zmian wywołanych przez kilka związków, podczas gdy uczulenie na kilkaset innych substancji pozostaje zazwyczaj prze­oczone". Tak np. tylko w perfumach występuje ponad 100 alerge­nów, drugie tyle zawierają wyroby gumowe, a wśród barwników jest ich jeszcze więcej. W naszej pracowni wykryliśmy już nad­wrażliwość na ponad 700 związków, a niektóre firmy zachodnie produkują zestawy zawierające 120 alergenów. W świetle tych danych ograniczanie się w rozpoznawaniu do zmian wywoływanych przez kilka, a nawet kilkanaście związków jest zupełnie niewy­starczające i trzeba zastanowić się, kto ma opiekować się tysiąca­mi chorych uczulonych na rzadziej spotykane alergeny. U większości pacjentów, u których zostaje rozpoznany zawodo­wy charakter zmian, następuje to zbyt późno. Wiadomo, że im dłużej od chwili wystąpienia wyprysku trwa dalszy kontakt pa­cjenta z alergenem, tym gorsze jest rokowanie. Dane z piśmienni­ctwa wskazują, że w niektórych zawodach szansa wyzdrowienia zmniejsza się, jeżeli ten okres wynosi już 3 miesiące. Tymczasem badania przeprowadzone w Warszawie wykazały, że 84,7% pacjen­tów nie ma rozpoznanej choroby zawodowej skóry w ciągu 3 mie­sięcy trwania zmian, u 52,4% —stwierdza się ją w ciągu pierwszego roku, u 21,8% — w ciągu pięciu lat, a u 10,9% — w ciągu 10 lat od chwili wystąpienia wyprysku. Pociąga to za sobą wiele następstw: szanse wyleczenia maleją, zmiany przebiegają coraz ciężej, absen­cja chorobowa zwiększa się, a dyscyplina pracy zmniejsza się, gdyż część pacjentów boi się wykonywania wielu czynności zawodowych i dlatego unika zarówno tych, które im rzeczywiście szkodzą, jak i innych, zupełnie dla nich bezpiecznych. Poza tym nie stosując profilaktyki dermatolodzy przemysłowi zastępują ją bardziej in­tensywnym, choć nieraz mało skutecznym leczeniem. Nie ulega wątpliwości, że gdyby substancje wywołujące wyprysk były wcze­śniej wykrywane, to chorzy zużywaliby wielokrotnie mniej leków, a „obłożenie" szpitali dermatologicznych byłoby mniejsze. Porównanie czasu upływającego od wystąpienia wyprysku do chwili rozpoznania jego zawodowego charakteru w Warszawie (1983 r.) i w Lund (1975 r.) wykazuje, że w Polsce pod tym wzglę­dem istnieją znaczne opóźnienia. W południowej Szwecji w ciągu pierwszych 3 miesięcy trwania zmian odsetek osób z nie wykryty- Tabela 3.1 Opóźnienia w wykryciu wypryska zawodowego Grupy badane Ogół badanych Chorzy reagujący dodatnio na chrom Chorzy pracujący z żywicami epoksydo­wymi Pracowni­cy służby zdrowia Pozostali chorzy z wypryskiem zawodo­wym Liczba 300 116 47 30 107 chorych Czas upływa- przed 3 15,7 6,0 25,5 36,7 15,9 jący od wystą- miesiącami pienia wy- przed jed- prysku do nym rokiem 39,7 25,0 44,6 63,4 46,5 wykrycia przed 5 laty 70,0 58,6 70,1 90,0 76,6 alergenu za- przed 10 87,0 81,9 . 87,1 96,7 89,6 wodowego laty mi alergenami zawodowymi jest mniejszy (51) niż u nas po upły­wie 1 roku (54), a stwierdzenie zawodowego charakteru zmian u 75% chorych zajęło w Lund 12 miesięcy, podczas gdy w Warsza­wie ok. 5 lat. Własne obserwacje w tym zakresie podsumowuje tabela 3.1. W południowo-wschodniej Polsce analiza (przeprowa­dzona przez Rzeszowski Zespół Nauczania Klinicznego) 100 przy­padków dermatoz zawodowych wykazała, że od początku choroby do postawienia rozpoznania mija przeciętnie 4,5 roku, a „nierzadko lekarz przemysłowy kieruje pacjenta do poradni dermatologicznej, w której chory się leczy, a po ustąpieniu objawów powraca do pra­cy, by zetknąć się ponownie z czynnikiem uczulającym i znowu zachorować". Wszystkie te problemy powinny zostać rozwiązane podczas ba­dań wstępnych i okresowych. Wydaje się jednak, że zwłaszcza te drugie mają szczególnie duże znaczenie, gdyż mogą zapobiec sy­tuacji, w której chory nadal będzie pracował ze szkodhwościarni wywołującymi wyprysk bez stosowania metod profilaktycznych, nie otrzymując przysługujących mu (zwykle skromnych) świad­czeń. Trzeba pamiętać, że na stanowiskach dobrze płatnych pra­cownicy niekiedy świadomie ukrywają zmiany skórne bojąc się przeniesienia do pracy gorzej wynagradzanej. Kiedy indziej nawet ludzie wykształceni przez długi czas lekceważą swe dolegliwości. Tak np. obserwowaliśmy kobietę stomatologa, która miała wyprysk od 3 roku pracy zawodowej. Jednak przez następnych 6 lat sama leczyła się maściami steroidowymi, a do specjalisty zwróciła się dopiero wówczas, gdy zmiany zaczęły się uogólniać. Niekiedy dochodzi do sytuacji dramatycznych, co może nastąpić nawet u chorych leczonych w najlepszych ośrodkach. We własnym materiale uderzały dwa przypadki. Jeden z nich dotyczył betoniarza, u którego wyprysk wystąpił po 10 la­tach pracy. Przez następne 24 lat pacjent nadal wykonywał swój zawód lecząc się u kilku dobrych dermatologów, którzy bez przeprowadzania te­stów wielokrotnie kierowali go na naświetlanie zmian skórnych. W rezulta­cie otrzymał dawkę promieni jonizujących (granicznych) równomiernie roz­łożoną bliską dawki dopuszczalnej. Próby skórne wykonane dopiero po 24 latach trwania wyprysku wykazały, że pacjent reaguje dodatnio na chrom i nikiel, a więc musi unikać cementu, z którym cały ten czas pracował. Druga chora pracowała jako starszy ślusarz kontaktując się z żywicami epoksydowymi i ich utwardzaczami. Po 8 latach zatrudnienia wystąpił u niej wyprysk, ale przez następnych 13 lat, pomimo leczenia u 2 różnych dermato­logów, nadal wykonywała dotychczasowe czynności i nie była testowana. Próby wykonane w czternastym roku trwania zmian dały wynik dodatni w stosunku do 23 różnych substancji, w tym „Epidianu 5", TĘCZA i innych alergenów zawodowych. Pomimo przejścia na rentę wskutek wyjątkowo wielowartościowego uczulenia i nasilonego status eczematicus, stale miała czynny wyprysk, wymagała przewlekłego leczenia steroidami, a w okresie 22 miesięcy siedmiokrotnie była hospitalizowana, za każdym razem w na­stępstwie gwałtownego zaostrzenia się zmian skórnych. O ile cel kontroli okresowych — wykrywanie dermatoz związa­nych z pracą — jest łatwy do sprecyzowania, o tyle znacznie trud­niej sformułować zadania badań wstępnych. Chodzi o to, że nie rozporządzamy żadnymi wiarygodnymi kryteriami, które mogłyby ułatwić przewidywania, czy dana osoba w przyszłości zapadnie na wyprysk. Wprawdzie wypowiadano kilkakrotnie przypuszczenie, że skóra blondynów o jasnych oczach jest bardziej wrażliwa na czynniki drażniące, jednak nie jest to wystarczającą podstawą do niezatrudniania kandydatów o zbliżonym do tego modelu wyglą­dzie, nawet na bardzo zagrożone wypryskiem stanowiska. Podobnie do pracy związanej z kontaktem ze smarami i chłodzi­wami należałoby ostrożnie przyjmować ludzi młodych z nasilonym łojotokiem, ze względu na zagrożenie trądzikiem zawodowym. Jed­nak i w tym przypadku trudno sformułować instrukcję o odrzuca­niu przy przyjmowaniu do pracy chłopców wcześnie łysiejących. Wydaje się, że w obu powyższych sytuacjach należy bardziej posługiwać się perswazją niż zakazem. Dlatego określenie zasad, którymi powinien posługiwać się dermatolog podczas badań wstęp­nych jest niezmiernie trudne. Na pewno musi on zwracać uwagę na to, czy zatrudniony pracownik nie ma obecnie lub czy kiedyś nie przechodził wyprysku. W Anglii wszystkim nowo przyjmowanym zadaje się takie pytanie i tym, którym udowodni się, że podawali dane nieprawdziwe, nie wypłaca się w przyszłości odszkodowania w przypadku wystąpienia zmian kontaktowych. Oprócz dermatitis przeciwwskazaniem do zatrudnienia może być czasem nasilony trą­dzik, a na pojedynczych stanowiskach także zmiany przednowo-tworowe, co jednak należy do sytuacji wyjątkowo rzadkich. Niewątpliwym zadaniem badań wstępnych jest wykrycie istnie­jących zmian skórnych; określenie innych celów jest znacznie trudniejsze. Wyjątek stanowi jedynie poszukiwanie atopii w wy­wiadzie rodzinnym lub osobniczym zatrudnionych i to nie tylko świerzbiączki lub pokrzywki, ale także dychawicy oskrzelowej, wstrząsów i nieżytów niezakażnych górnych dróg oddechowych. Jest to uzasadnione z dwóch względów. Po pierwsze wiadomo, że u bliskich krewnych chorych na wyprysk kontaktowy inne choro­by alergiczne występują znacznie częściej niż w przeciętnej popu­lacji. Drugi powód jest następujący. Osobnicy atopowi (a być może także i ich rodziny, ale to nie jest pewne) często, choć nie zawsze, mają obniżony próg odporności skóry na bodźce chemiczne i fi­zyczne. Zwłaszcza dotyczy to osób z aktualnie istniejącą lub prze­bytą świerzbiączką, nawet wówczas, gdy trwała ona krótko i wy­gasła we wczesnym dzieciństwie. Ludzie tacy są predysponowani do wyprysku z podrażnienia i to ich dyskwalifikuje z punktu wi­dzenia zatrudnienia na wielu stanowiskach, zwłaszcza wymagają­cych częstego moczenia rąk lub stykania się z chemikaliami. Dla przykładu „atopowi" studenci medycyny powinni być uprzedzani, że muszą wybierać specjalności niezabiegowe, a studentom stoma­tologii z tego samego względu należy ułatwić przenoszenie się na kierunek ogólny. Alergeny kontaktowe Liczba badanych Odsetek chorych z wywiadem atopowym Związki chromu 125 49,6 Żywice epoksydowe i ich utwardzacze 99 43,3 Substancje zapachowe 50 45,8 Składowe gumy 211 48,8 Przeciętna populacja 1476 18,5 Tabela 3.2 Atopia w wyprysku kontaktowym Atopia w wywiadzie rodzinnym lub osobniczym jest więc poważ­nym przeciwwskazaniem do podjęcia pracy na wielu stanowiskach. Jej częstość w przeciętnej populacji wynosi według jednych auto­rów poniżej 20%, a według innych przekracza 25%. Natomiast w na­szym materiale odsetek ten u chorych nadwrażliwych na żywice epoksydowe i ich utwardzacze, na składowe gumy, na związki chromu i na substancje zapachowe był znacznie wyższy, co ilustru­je tabela 3.2. Nie mogliśmy natomiast — mimo że tego oczekiwa­liśmy — wykazać, że u pacjentów z atopią osobniczą lub rodzinną w wywiadzie uczulenie kontaktowe jest bardziej wielowartościowe niż u pozostałych osób z wypryskiem. Tak więc problem atopii po­winien być jednym z głównych celów badań przy zatrudnianiu nowych pracowników. Niemniej jednak podczas zbierania w tym kierunku w Warszawie wywiadów u 136 chorych na wyprysk pra­cujących z żywicami epoksydowymi, aż u 6 stwierdziliśmy przeby­cie w dzieciństwie skazy wysiękowej. Pomimo tego najpierw po­wierzono im pracę ze znanymi szkodliwościami, a później nie zwra­cano na ten fakt uwagi w czasie kolejnych, systematycznie prze­prowadzanych badań okresowych. Należy obawiać się, że istnieją miejscowości w Polsce, w których sytuacja jest podobna. Przeprowadzone badania wykazały, że — jak to po raz pierwszy ujął Bjórnberg — zarówno ludzie zdrowi, jak i chorzy na wyprysk niejednakowo reagują na poszczególne podrażniacze. W związku z tym chory „A" może być najbardziej wrażliwy na jeden związek drażniący, a chory „B" na drugi, zupełnie odmienny. W następstwie tego nie można przewidzieć znoszenia określonej substancji nawet wówczas, gdy znamy odczyny osoby testowanej na wiele innych podrażniaczy. Doświadczenia te powtarzaliśmy w warunkach kra­jowych otrzymując identyczne wyniki. Tak więc stwierdzenie w chwili zatrudnienia, jak dany kandydat znosi różne substancje drażniące, nie umożliwia przewidzenia jego podatności na wyprysk. Ostatnio jednak (1983 r.) niektórzy dermatolodzy wyrazili przy­puszczenie, że testowanie podrażnieniami w określonych warun­kach może dostarczyć takich informacji. W doświadczeniach po­wyższych usuwano naskórek przez zdzierki lub wykonywano ska-ryfikację i dopiero wówczas nanoszono roztwory kilku substancji. Na podstawie obserwowanych odczynów podzielono 96 ochotników na nadmiernie (13%), prawidłowo (61%) oraz niedostatecznie (25%) reagujących. Być może w przyszłości, dzięki analogicznym obser­wacjom, uda się opracować metodę przydatną w badaniach wstęp­nych dla kandydatów do pracy szczególnie zagrażającej im zacho­rowaniem na wyprysk z podrażnienia.